小儿原发性肾病综合征治疗前的注意事项

(一)治疗

以肾上腺皮质激素为主的中西医综合治疗。治疗包括控制水肿，维持水电解质平衡，提供适量营养，预防和控制感染，正确使用肾上腺皮质激素。反复发作或与激素耐药性患者合作使用免疫抑制剂。目前，中医主要治疗脾肾，控制西医副作用。

一般治疗

(1)休息和生活制度：除高度水肿、并发感染者外，一般不需绝对卧床。病情缓解后活动量逐渐增加。缓解3～6月后可以逐渐参加学习，但要避免过度劳累。

（2）饮食：低盐食品。严重的水肿和高血压应避免盐。高水肿和/或少尿的儿童应适当限制水量，但当大量利尿、腹泻和呕吐失盐时，应适当补充盐和水。

2.激素应用后对症治疗 7～14大多数儿童开始利尿消肿，所以不使用利尿剂；但高水肿、皮肤感染、高血压、激素不敏感的人经常需要使用利尿剂。

3、肾上腺皮质激素（以下简称激素）治疗 虽然激素有一些副作用，尚未解决复发问题，但临床实践证明，激素仍然是诱导蛋白质消失的有效药物，是肾病治疗的首选药物。其作用机制尚未澄清，可能与：①免疫抑制作用；②提高肾小球 滤膜的通盘性，减少尿蛋白滤出；③利尿作用(通过对肾小球滤过率和肾小管的影响)。

用药原则为；①选择生物半衰期的药物12～36中效制剂为小时，如尼松，除能快速诱导缓解外，还适用于格时隔日治疗。②开始治疗时应充足，分次服用，心快诱导尿蛋白阴转；③尿蛋白阴转后的维持治疗阶段应在第二天早上服用。由于肾上腺皮质醇分泌的昼夜波动规律较低，第二天早上服用法视丘-垂体-肾上腺轴(HIP)抑制作用最小；④维持治疗不宜过短，应在病情稳定后停药，以减少复发，尿蛋白反复出现时也容易缓解。

(1)初治方案：有两类：①中长程疗法：在中国广泛使用。尼松每天使用。2mg/dk(总量不超过60mg)，口服次口服。如果尿蛋白在4周内转阴，则在转阴后至少巩固2周，开始减量，改为隔阴，则在转阴后至少巩固2周，开始减量，改为隔阴日2mg/kg晨顿服，继续使用4周，以后每次2～4周减2.5～5mg，直到停药，疗程为6个月（中程疗法）。如果尿蛋白在治疗后4周内没有阴转，可以服用到阴转后2周，一般8周，最长不超过12周，然后改为第二天2mg/kg，持续4周，减量方法相同，疗程相同9～12月(长程疗法)。②短期治疗:欧美等国家大多采用这种方法，从每天开始60mg/m2(总量不超过60～80mg)，分次服用，疗程4周，然后隔天服用40mg/m2，再服4周停用。近几年也有应用12周或稍长的倾向。

(2)复发病例:处长第二天服药，即中长期治疗。复发2次以上可考虑免疫抑制剂。

（3）激素依赖病例：我们必须参考药物治疗和重复的病史，探索可以保持缓解的隔日剂量，长期维持，至少半年，然后尝试减少。一般认为尼松是第二天1.4mg/kg，无激素霉菌副作用。免疫抑制剂也被添加。

（4）对于激素耐药性：第二天的用药时间和/或添加免疫抑制剂可以缓解或部分缓解一些病例，并可能延缓肾功能下降的过程。这些病例大多是非小病变，因此比较好进行肾穿检查，以澄清其病理类型并决定治疗方案。当激素耐药性发生时，还应注意是否有其他因素。例如，是否有并发感染、肾小管间质变化和肾静脉血栓形成；或同时使用苯妥英钠或利福平等等药物，影响激素疗效。

（5）松龙静脉冲击治疗甲基强：大剂量静脉给药具有较强的免疫抑制和抗炎作用，能迅速诱导尿蛋白阴转。虽然该方法可用于初治者，但在中国主要用于难治性肾病，即激素耐药性或需要大剂量维持，激素副作用明显。15～30mg/kg(总量不超过100mg)，以5～10％葡萄糖100～200ml稀释后静滴1～2时。每日或隔日1次，3次为1疗程，必要时1周后重复。冲击后48时，继以激素隔日口服。其副作用为静滴中偶有面红震颤、恶心、味觉改变，还可致一过性高凝状态及高血压、心律紊乱、消化道溃疡出血。

(6)观察激素治疗的疗效:

1)近期疗效:儿童对激素敏感与其类型有关。根据我国临床分类数据，单纯病例78.9％完全有效；肾炎型为34.3％。根据国际儿童肾病研究组的病理组织类型(ISKDC)471例儿童原发肾病综合征激素效应368例(78.1％)。激素效应病例、小病变93.1％、局灶段硬化29.7％、系膜增生者55.6％、肾炎只有膜增殖6.9％。北京医科大学第一医院儿科治疗123例，8周激素效应96例(78％)，与ISKDC结果一致。

2)远期疗效:对激素治疗敏感但易复发是常见现象。国外报道只是23％病例在初步治疗缓解后不会复发。事实上，初步治疗的疗程似乎与复发有关。据国外报道，经过4周、8周和12周的治疗，12个月内的复发率分别为81％、61％和36％。北京医科大学第一医院儿科对中长程治疗的80例呈激素效应者进行了2年2年随访。(40％)、38例非勤复发者(47.5％)、勤复发者19例(23.7％)。复发病例中80％发生在2年内，一些儿童在缓解多年后仍可复发。如果在半年内多次复发或重复，可以预测为频繁复发病例。频繁复发病例长期处于活动状态，甚至少数不同程度的肾功能不全；由于长期持续使用激素，激素副作用经常发生。频繁复发病例20％病程可长达10～15年以上，但其活动性随病程逐渐减弱。一般来说，对激素敏感的人，虽然经过多次复发其敏感性仍然保持不变，但少数人可以从对激素的敏感性转变为对激素的耐药性。

复发病例可延长间歇治疗的疗程1～数年，复发1～2免疫抑剂可用于次以上。

例如，上述耐药性患者大多是非小病变。近年来，膜增殖性肾炎、膜性肾病、局灶节段硬化和耐药性小病变患儿采用长疗程隔日顿服法治疗1.5～2.0mg/kg第二天早上吃饭，疗程1/2～3年，渐减至0.5～1.0mg/kg第二天早上的顿服，继续3～5年，病情也可以有不同程度的改善，达到缓解或部分缓解，保持良好的肾功能。

(7)激素治疗的副作用和并发症:有两种。

1)是长期超生理剂量激素对身体的影响：如脂肪代谢紊乱、肥胖、身体脂肪分布异常、图书馆兴奋、氮负平衡、肌肉萎缩、伤口愈合不良、糖代谢紊乱、水电解质紊乱、水钠潴留、高血压、钙磷代谢紊乱、高尿钙、骨稀疏。胃肠道可能会出现消化性溃疡，甚至穿孔。神经精神有快乐、兴奋、失眠、严重的精神疾病、癫痫发作。抑制抗体形成易感染或隐性感染炉（如结核病）的活动和传播。长期用药也可发生白内障、股骨头无菌坏死。儿童在生长期间的生长，特别是身高。

2)另一种是急性肾上腺皮质功能不全和激素引起的戒断综合征:大量外源性皮质激素反馈抑制视丘-垂体-肾上腺系统，使肾上腺皮质分泌减少、功能减退、甚至腺体萎缩。如突然停药或遇感染、手术等应激状态，肾上腺皮质分泌乃相对或绝对不足，即可出现急性肾上腺皮质功能不全症状，表现为恶心、哎呀、腹痛、休克前期乃至休克。

4.免疫抑制剂治疗 适应症为：难治性肾病及/或激素副作用严重者，可添加或替换免疫抑制剂。

（1）环磷酰胺：可减少复发，延长缓解期；部分激素敏感可诱导至完全缓解；激素耐药性有时可改善儿童对激素的影响。2～2.5mg/(kg·d)，疗程8～12周，总剂量200～250mg/kg，1年度禁忌反复使用。副作用：近年来，胃肠道反应、肝功能损伤、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎和对细菌和病毒的易感性增加。近年来，人们非常重视对性腺的长期影响。青少年或青少年早期**使用此药物后，会影响睾丸生精功能，导致不孕。性腺损伤与剂量有关，因此应掌握适应症和剂量。

(2)苯丁酸氮芥:能减少激素敏感者的复发。日常用量 0.2mg/kg，疗程6～8总剂量不超过周10mg/kg。副作用类似于环磷酰胺，对性腺也有一定的损伤，并报告白血病和实体瘤。

(3)盐酸氮芥:第二天快速静点或缓慢静脉注射:10～20第二个是一个疗程。从小剂量开始，第一次使用1～2mg，直到0.1mg/kg。副作用是胃肠道症状，用药前可预防镇静剂，局部可引起静脉炎，应选择较厚的静脉给药。

(4)环孢毒素A：本药能特别抑制辅助T细胞和细胞毒T细胞的活化和增殖不影响B细胞和粒细胞。每日剂量6～8mg/kg，通常需要监测血液浓度来调整剂量。疗程为8周。肾病综合征的疗效可以概括为激素效应，该药物更有效，当激素毒副作用较大时，可以更换该药物，但停药仍可能复发，然后仍然有效；对于激素耐药性，如尽快使用，部分病例可以缓解。肾毒性作用在其毒性和副作用中最为明显。急性肾毒性作用表现为肾前氮血症，一般为可逆性变化，与剂量有关。慢性肾毒性作用有肾组织结构的变化，表现为间质和小管病变。临床上，高血压、高尿酸血症、钠潴留、高钾血症、肌酐清除率下降。除了降低肾毒性外，它还会导致多毛、牙龈增生和低镁血症。

(5)雷公藤多苷:是卫茅科植物雷公藤根部提取物，具有免疫抑制作用。每日剂量1mg/kg，最大每日30mg分3次服。疗程3个月。副作用为白细胞减少、胃肠道反应、皮肤色素沉着，也可能影响性腺功能(女性表现为月经紊乱、闭经，男性精子活力或数量减低)。

5.其他治疗

(1)抗凝剂的应用:肾病综合征往往处于高凝状态，因此近年来有人提倡应用抗凝或抗血小板聚集剂，如肝素、潘生丁、活血化瘀中药丹参等。

(2)左旋咪唑:是一种免疫调节剂。一般用于激素辅助治疗，尤其是常伴感染复发或激素依赖的病例。2.5mg/kg，第二天用药。使用后可减少并发呼吸道感染，减少激素依赖者的激素用量。

(3)硫甲丙脯酸:血管紧张素Ⅱ近年来，一些人认为转化酶抑制剂可以改善肾小球血液动力学状态，减少尿蛋白排泄，可以用于激素辅助治疗，尤其是高血压患者。

6.除了辩证治疗水肿外，中水肿外，还可以治疗激素和免疫抑制剂引起的副作用。车前草、金钱草、锐蓄和玉米须可用于水肿和尿液减少。有血瘀症状者，加入丹参、川芎、当归、益母草、泽兰叶。脾气不足、肾虚不足者，如黄芪、党参、茯苓、白术、山药、茯苓、白术、山药、补骨脂、仙灵脾、屈丝子和枸杞。在激素诱导过程中，如果舌红、脉弦、面红兴奋，应给予滋阴降炎药。基本处方是知母、无参、生地、丹皮、泽泻、生甘草、黄柏、龙胆草。如果在激素减少过程中出现气虚和肾虚，则应添加益气补肾药物。基本处方为黄芪、烤甘草、屈丝子、五味子、阳虚、补骨脂、仙灵脾、阴虚、女贞子、旱莲草，并服用六味地黄丸。在使用免疫抑制剂的过程中，血白细胞的计数减少，可以给予益气补血药，如黄精、当归、鸡血藤、益母草、仙鹤草等。

(二)预后

儿童肾病综合征的预后与原发病、病理类型和治疗反应密切相关。Habib等报告1～18年度随访发展为慢性肾衰竭或死亡者，MCN为7％、FSGS为38％、MN为8％、MPGN为41％。